¿Conoces la jerga del sistema de salud? Muchas veces hemos salido de consulta con nuestro médico sin entender claramente los términos y/o los trámites que debemos hacer. Por eso, a continuación, vamos a explicar brevemente algunos de los términos más frecuentes presentes en la consulta.
- Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS): Es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, que trabajan armónicamente con el fin de prestar el servicio en salud y fijar las condiciones de acceso en todos los niveles de atención. Hacemos parte del SGSSS al afiliarnos a una EPS.
- Autocuidado: Es el proceso, en el cual la persona toma una serie de acciones de forma voluntaria y sistemática, dirigidas a promover los estilos de vida saludables, prevenir enfermedades, y cuando se padece una de ellas, empoderarse del cuidado de su salud. Puedes encontrar múltiples consejos acerca del cuidado en nuestro blog, por ejemplo, acerca de una alimentación saludable: https://lovehumankind.com/8-tips-comer-vacaciones-saludable-delicioso/
- Empoderamiento: La Organización Mundial de Salud define el empoderamiento como la capacidad de las mujeres y los hombres a distinguir opciones, tomar decisiones y ponerlas en práctica, a fin de ejercer el control sobre sus vidas. Siendo un proceso individual y colectivo. Aquí puedes encontrar un poco más acerca como empoderarnos de nuestra salud. Lee Empodérate de tu salud
- MIAS: Son las siglas del Modelo Integral de Atención de S Este corresponde al marco estratégico y operacional de la Política de Atención Integral en salud. Su objetivo es el de garantizar la integralidad en el cuidado de la salud y el bienestar de la población.
- RIAS: Rutas Integrales de Atención en S Las cuales han sido elaboradas por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia; y son una herramienta que garantiza la integralidad de la atención en salud de la población.
- Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC): Son todos los servicios y tecnologías a los cuales todos los afiliados a un EPS (sea por régimen contributivo, subsidiado o especial) tiene el derecho a acceder. Los mismos han sido establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, y corresponden a los más importantes para satisfacer las necesidades de la población. Estos se financian por la Unidad de pago por Capitación (UPC) y permiten asegurar que existan recursos para financiarlos.
El listado incluido en el PBSUPC se actualiza anualmente, de acuerdo a las necesidades en salud de la población colombiana y al desarrollo de nuevas tecnologías. Para conocer un poco más de las actualizaciones y exclusiones para el año 2022, puedes consultarlas en el siguiente link: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx
- UPC: Son las siglas de Unidad de Pago por Capitación, y corresponde al valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados a la EPS para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en Salud. Esta Unidad se establece en función de:
- Perfil epidemiológico de la población relevante
- Riesgos cubiertos
- Costos de prestación del servicio
Para conocer el valor de la Unidad de Pago por Capitación establecido para el año 2022, puedes ingresar a https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-definio-incremento-del-valor-de-la-UPC-para-2022.aspx
- EAPB: Son las siglas de Entidad Administradora de Planes de Beneficios, bajo esta denominación se incluyen: las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.
- EPS: Son las siglas de Entidad Promotora de S Las cuales son las responsables de brindar el servicio de aseguramiento y de la prestación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) a sus afiliados.
- IPS: Son las Instituciones Prestadoras de Servicios (centros, clínicas y hospitales) donde se prestan los servicios médicos, bien sean de urgencia, consulta, laboratorios clínicos o centros de imágenes diagnósticas. Y están clasificadas, de acuerdo a los servicios que brindan:
- NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados.
- NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.
- NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico.
- MIPRES: Es una herramienta tecnológica que permite a los profesionales de salud (Médico, Odontólogo, Optómetra o Nutricionista) reportar la prescripción de tecnologías en salud (medicamentos, insumos y procedimientos) que no están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC), anteriormente conocidos como NO POS. El proceso general para recibir dichas tecnologías es el siguiente:
- El Profesional de la Salud te entregará la fórmula médica y/o el plan de manejo con un número de prescripción generado por el aplicativo.
- Tu EPS le informará la fecha y el lugar dónde te suministrarán las tecnologías en salud No PBSUPC prescritos.
- Para ello, la EPS tiene un máximo de cinco días para dar respuesta.
Para conocer un poco más acerca de los trámites con la plataforma MIPRES te sugerimos consultar en la página Web de tu EPS, ahí podrás encontrar el paso a paso a seguir. Por ejemplo, la de Compensar: https://corporativo.compensar.com/salud/plan-de-beneficios-en-salud/Paginas/Proceso-Afiliado.aspx
- Autorización: Es el acto administrativo por cual el Asegurador ordena la prestación de un servicio a un afiliado. Para conocer el trámite de la autorización en tu EPS, utiliza los canales de comunicación que se han dispuesto para este fin. Por ejemplo, en el siguiente video la EPS Salud Total menciona cómo realizar el trámite de sus autorizaciones. https://youtu.be/1JIFslRT5fg
- Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
- Referencia: es la solicitud que realiza una IPS de menor nivel de atención a una de mayor nivel, con el fin de realizar una evaluación diagnóstica y/o tratamiento de un paciente y así proveer una atención integral en Salud al mismo.
- Contrarreferencia: es la respuesta que da la IPS de mayor nivel de atención a la IPS que hizo la referencia. La respuesta puede ser:
- Contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir
- Información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora
- Resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.
- ADRES: Hace referencia a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles. Una de sus tareas principales es efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud. En su página puedes obtener información sobre tu afiliación a la EPS, ingresando al siguiente link: https://servicios.adres.gov.co/BDUA/Consulta-Afiliados-BDUA
- Atención prioritaria: Es aquella atención que recibes si estás enfermo y tu vida no corre peligro, pero no puedes esperar hasta una cita programada. Para ello debes usar los diferentes canales de comunicación con los que cuenta tu Por ejemplo, la EPS Sanitas te indica cuándo y cómo programar la cita de atención prioritaria, en el siguiente link: https://www.epssanitas.com/usuarios/web/nuevo-portal-eps/consulta-no-programada#gsc.tab=0
- Triage: Es el sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de urgencia. Para ello el personal de salud, se guía de cinco categorías, estipuladas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Las cuales se pueden observaren la siguiente imagen.
Imagen 1. Clasificación Triage.
Fuente: https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/triage.aspx
- Consentimiento informado: es la información técnica y formal brindada por los profesionales de salud, con el objetivo de comunicar los tratamientos y procedimientos que se te van a efectuar, explicar los beneficios, riesgos potenciales y posibles complicaciones; para que tú, como paciente, puedas tomar decisiones informadas en torno al cuidado de su salud. El consentimiento informado es un derecho a conocer esta información, pero a la vez, es tu deber el comprenderlo, con el fin de participar y asumir la responsabilidad de las decisiones que se están tomando en el cuidado de tu salud.
- Copago: Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, cuya finalidad será ayudar a financiar el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estos aportes aplican para todos los beneficiarios en todos los servicios, excepto en:
- Promoción y prevención.
- Control materno infantil.
- Control de enfermedades transmisibles.
- Enfermedades catastróficas o de alto costo.
- Atención inicial de urgencias.
Los copagos tiene tope máximo de pago; tanto por evento de atención como por la suma de copagos realizados durante el año en curso, consulta en tu entidad si tienes alguna duda.
- Cuota Moderadora: La finalidad de la cuota moderadora es la de Regular la utilización y estimular el buen uso del servicio. Durante una atención tu EPS para un mismo servicio te cobrará o cuota moderadora o copago; una o la otra, pero no ambas.
Las cuotas moderadoras y los copagos se calculan considerando el ingreso base de cotización de la persona cotizante. Si existe más de una persona cotizante por familia se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado.
La ley estableció que en ningún caso los copagos o las cuotas moderadoras pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios a las personas más pobres, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermedad o morir. Pero solo aplica si en realidad no tienes como pagarlos, caso en el cual tu IPS a través de sus servicios de apoyo podrá orientarte.
Las cuotas moderadoras se aplicarán a los siguientes servicios:
- Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
- Consulta externa por médico especialista.
- Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico y/o imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
- Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Por ejemplo, Paciente con cuadro de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) sin compromiso hemodinámico (Hidratado, sin cambios críticos en la tensión arterial, etc), paciente con dolor muscular de varios días de evolución sin cambios en el cuadro sintomático, paciente con cuadro de conjuntivitis.
Podrá conocer los valores de las cuotas moderadoras y copagos en el siguiente link: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/cuotas-moderadoras-copagos-2022.pdf
- PQRSD: Hace referencia a las peticiones, quejas, reclamos y denuncias que puedes presentar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Petición: Solicitud que tiene como objeto indagar sobre un hecho, acto o actuación administrativa, así como la solicitud de copias o desglose.
- Queja: Manifestación mediante la cual se pone en conocimiento conductas inadecuadas por parte de sus funcionarios en el ejercicio de su cargo.
- Reclamo: Manifestación mediante la cual se ponen en conocimiento deficiencias en la prestación de los servicios que ofrece la entidad.
- Sugerencia: Es una recomendación o propuesta que formula un ciudadano para el mejoramiento de las funciones, servicios, metas y objetivos de la entidad.
- Denuncia: Manifestación mediante la cual se ponen en conocimiento conductas posiblemente irregulares por parte de sus funcionarios, relacionadas con extralimitación de funciones, toma de decisiones prohibidas en el ejercicio de su cargo o el interés directo en una decisión tomada. Incluye actos de corrupción.
Es el primer paso para presentar tu inconformidad a la IPS y/o EPS. La mayoría de las EPS y IPS cuenta con un sistema de trámite de PQRD en línea, por ejemplo: https://www.mutualser.com/index.php/pqrd
De igual manera, si la PQRDS es acerca de negación de servicios, procedimientos o medicamentos, o incumplimiento de las obligaciones por parte de las EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado, Administradoras de Riesgos Laborales, hospitales, clínicas y demás entidades aseguradoras y prestadoras de servicios de salud, se puede presentar la misma directamente a la Superintendencia Nacional de Salud. En el siguiente link podrás encontrar toda la información y canales de comunicación para presentar tu PQRSD a la Superintendencia Nacional de Salud https://www.supersalud.gov.co/es-co/atencion-ciudadano/contactenos
- Derecho de petición: es el Derecho Constitucional fundamental que tiene toda persona a presentar solicitudes y hacer peticiones a las autoridades, para que se les suministre información sobre situaciones de interés general y/o particular. Para redactar el derecho de petición, tenga en cuenta:
- Entidad a la que va dirigida (EPS o IPS)
- Nombre y apellidos del solicitante y/o representante legal (Incluir: dirección, teléfono y correo electrónico).
- Motivo de la petición y las razones por las que realiza dicha petición.
- Tutela: es UNO de los mecanismos constitucionales que tenemos para recurrir ante las autoridades judiciales y obtener la protección inmediata de los derechos fundamentales, entre ellos el derecho a la salud (Te recomendamos agotar las instancias previas, como lo son las PQRS o Derechos de petición, antes de realizar una tutela). Para ello, es necesario acercarse a un juzgado o a la personería del municipio, con los siguientes documentos:
- Historia clínica.
- Documento de identidad.
- Fórmulas, remisiones, autorizaciones, negaciones u órdenes objeto de reclamo.
- Nombre de la EPS a la que está afiliado.
- Dificultad que presenta de manera clara, completa y precisa.
- Dirección.
- Correo electrónico y teléfono de contacto.
Bibliografía:
